小儿脑积水

病情分析:儿童脑积水它是由于脑脊液循环发生障碍,颅内压增高所引起的头颅扩大和脑功能障碍的一种疾病.因有大脑畸形,感染,出血,瘤等诸多方面.主要表现是“头大”,常小儿出生头围33－35厘米,前半年生长较快,为8厘米,（约42－45厘米）,后半年增长3厘米（43－47厘米）,如果小儿的头围超过以上范围并迅速增长,要注意脑积水的可能.意见建议:　1.药物治疗　　(1)抑制脑脊液分泌药物：如乙酰唑胺(醋氮酰胺),100mg/(kg?d),是通过抑制脉络丛上皮细胞Na+-K+-ATP酶,减少脑脊液的分泌.　　(2)利尿剂：呋塞米,1mg/(kg?d).　　以上方法对2周岁以内有轻度脑积水者应首选,约有50%的病人能够控制病情.　　(3)渗透利尿剂：山梨醇和甘露醇.前者易在肠道中吸收并没有刺激性,半衰期为8h,1～2g/(kg?d).该药多用于中度脑积水,作为延期手术短期治疗.　　另外,除药物治疗外,对于脑室出血或结核和化脓感染产生的急性脑积水,可结合反复腰椎穿刺引流脑脊液的方法,有一定疗效.对任何试图用药物控制脑积水者,都应密切观察神经功能状态和连续检查脑室大小变化.药物治疗一般只适用于轻度脑积水,虽然有些婴儿或儿童没有脑积水症状,但病人可有进行性脑室扩大,这样一些儿童虽然有代偿能力,但终究也会影响儿童的神经系统发育.药物治疗一般用于分流手术前暂时控制脑积水发展.　　2.非分流手术　　1918年Dandy首先用切除侧脑室脉络丛方法治疗脑积水,但是,由于产生脑脊液并非只限于脉络丛组织,而且第三脑室和第四脑室脉络丛没有切除,手术效果不确切,故停止使用.第三脑室造瘘术是将第三脑室底或终板与脚间池建立直接通道用来治疗中脑导水管阻塞.有开颅法和经皮穿刺法,前者由Dandy首先施行.术中将第三脑室底部穿破与脚间池相通或将终板切除使第三脑室与蛛网膜下腔形成直接瘘口.经皮穿刺法是Hoffman等人(1980)首先用定向方法进行三脑室底切开,术中先做脑室造影显示出第三脑室底,在冠状缝前方的颅骨上钻直径10mm孔,用立体定向方法导入穿刺针,当第三脑室底穿开时可见造影剂流入脚间池,基底池和椎管内.由于这类病人蛛网膜下腔和脑池中缺乏脑脊液,因而手术不能使造瘘口足够大,常有术后脑脊液循环不充分,脑积水不能充分缓解,目前应用这种方法不多.　　3.脑室分流术　　Torkldsen(1939)首先报道用橡皮管做侧脑室与枕大池分流术,主要适用于脑室中线肿瘤和导水管闭塞性脑积水.以后对中脑导水管发育不良的患者施行扩张术,用橡皮导管从第四脑室向上插到狭窄的中脑导水管,由于手术损伤导水管周围的灰质,手术死亡率高.内分流术是侧脑室和矢状窦分流,这种方法从理论上符合脑脊液循环生理,但在实际中应用不多.　　(1)脑室颅外分流：该手术方法原则是把脑脊液引流到身体能吸收脑脊液的腔隙内.目前治疗脑积水常用的方法有脑室-腹腔分流术,脑室-心房分流术和脑室-腰蛛网膜下腔分流术,由于脑室心房分流术需将分流管永久留置于心脏内,干扰心脏生理环境,有引起心脏骤停危险及一些其他心血管并发症,目前只用于不能行脑室腹腔分流术病人.脊髓蛛网膜下腔-脑室分流只适用于交通性脑积水.目前仍以脑室-腹腔分流是首选方法.另外,既往文献报道,脑室-胸腔分流,脑室与输尿管,膀胱,胸导管,胃,肠,乳突和输乳管分流等方法,均没有临床应用价值,已经放弃.　　(2)脑室分流装置由三部分组成：脑室管,单向瓣膜,远端管.但脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流则是蛛网膜下腔管.近几年来一些新的分流管配有抗虹吸,贮液室和自动开闭瓣等附加装置.　　(3)手术方法：病人仰卧头转向左,背下垫高,暴露颈部,头部切口,从右耳轮上4～5cm向后4～5cm,头颅平坦部切开2cm长口,牵开器拉开,钻孔,将脑室管从枕角插入到达额角约10～12cm长.一般认为分流管置入额角较为理想,其理由为额角宽大无脉络丛,对侧脑脊液经Monor孔流向分流管压力梯度小.将贮液室或阀门置入头皮下固定,远端管自颈部和胸部皮下组织直至腹壁.腹部切口可在中腹部或下腹部正中线旁开2.5～3.0cm或腹直肌旁切开.把远端侧管放入腹腔.另外用套管针穿刺腹壁,把分流管从外套管内插入腹腔.腹部管上端通过胸骨旁皮下组织到达颈部,在颈部与阀门管相接.　　禁忌证：①颅内感染不能用抗生素控制者；②脑脊液蛋白过高超过50mg%或有新鲜出血者；③腹腔有炎症或腹水者；④颈胸部皮肤有感染者.[编辑本段]并发症　　儿童脑积水如进行手术治疗,可能出现以下并发症：　　1.分流系统阻塞　　为最常见并发症,可发生在从手术室到术后数年的任何时间内,最常见于术后6个月.　　(1)分流管近端(脑室端)阻塞：可因血凝块阻塞,脉络丛粘连或脑组织粘连所致.　　(2)分流管远端(腹腔端或心房端)阻塞：常见原因有：①导管头端位置放置错误(如位于皮下),未进入腹腔；②多次置换分流管及腹腔感染易形成腹腔假性囊肿,发生率为1.7%～4.5%.可出现腹痛,分流装置处皮下积液.③导管头端裂隙被大网膜,血凝块等堵塞.　　(3)脑室内出血,脑室炎和脑手术后的脑脊液蛋白或纤维素成分增高,可阻塞分流管阀门；导管连接处脱落等也是分流阻塞的常见原因.一旦发生分流阻塞,病人的脑积水症状,体征就会复发,CT检查示脑室再度扩大.主要表现为头痛,恶心,呕吐和嗜睡.起病的症状多种多样,可突然剧烈起病,也可缓慢起病,颅内压快速,严重升高可导致病人昏迷.慢性症状包括易激动,在学校的表现变差或生理发育期迟缓等.偶见新发癫痫或癫痫次数增加.分流系统阻塞引起的体征与临床颅内压增高和分流管功能异常有关.对于脑室分流术后影像学检查显示脑室缩小的病人,复查显示脑室再次扩大时,提示分流系统阻塞.对于没有先期影像学资料的病人,虽然可能存在分流管阻塞,但脑室正常或轻度增大,此时判断是否存在分流系统阻塞较为困难.这种情况多见于处于生长发育期的病儿,由于先天畸形的因素,看似正常的脑室其实不正常.此时应先判断分流系统阻塞部位,再更换分流装置或加以矫正.判断方法：穿刺贮液囊抽不出脑脊液或压下阀门后不能再充盈,提示脑室端不通；若难于压瘪阀门,代表阀门本身或腹腔或心房端梗阻.对于因脑脊液蛋白及纤维素含量过高引起的分流系统阻塞应注意预防,如控制出血,炎症等,先进行脑脊液外引流,待化验正常后再进行分流术.疑有腹腔假性囊肿者,经腹部B超确诊后,应拔除引流管,切除假性囊肿,在腹腔其他部位重置引流管；若假性囊肿为感染所致,应在感染控制后再行分流术.　　2.感染　　感染仍然是脑脊液分流术后主要的并发症之一.感染可造成病人的智力损害,脑室内形成分隔腔,甚至死亡.尽管经过几十年的努力,许多医疗中心报道的感染率仍为5%～10%.依据受累部位将感染分为：伤口感染,脑膜炎,腹膜炎,分流管感染.多数感染发生在分流术后2个月内.临床表现与感染的部位有关,伤口感染有发热,切口或分流管皮下红肿,感染时间长时可有伤口流脓.对于慢性伤口感染,分流管可外露.婴幼儿皮肤薄,分流管易将皮肤磨破造成伤口感染.切口的脑脊液漏常引起污染,然后形成感染.脑膜炎或脑室炎的病人有发热,头痛,易激惹和颈强直.腹膜炎比较少见,典型的表现有发热,厌食或呕吐和腹部压痛.常规血液检查常为多形核白细胞增高.对于脑室外腹腔分流术的病人做血培养无明确的意义,但对发热的病人应做血培养,同时应做尿或其他感染部位如伤口的细菌培养.头颅CT或MRI检查可以明确脑室的大小,不仅可以判定分流管是否有阻塞,而且可以决定是否取出分流管或做脑室外引流.　　对于所有没有伤口感染或皮下分流管外露的病人,应穿刺分流储液泵抽取脑脊液做细胞计数,革兰涂片或培养以明确感染的诊断.一旦确诊,应立即去除分流装置,改作脑室外引流,或经腰穿引流,并全身抗感染治疗或抗生素脑室内,鞘内用药.此外,还应考虑真菌感染可能.待感染控制后,重行分流术.术中严格无菌操作是预防感染的关键环节.　　3.分流过度或不足　　(1)分流过度：儿童多见.病人出现典型的体位性头痛,立位时加重而卧位后缓解.CT扫描显示脑室小,脑脊液测压可低于0.59kPa(60mmH2O).此时最有效的治疗方法是将低压阀门更换成高压阀门(较原先高出0.196～0.294kPa(20～30mmH2O).　　(2)慢性硬膜下血肿或积液：多见于正压性脑积水病人术后,原因多为应用低阻抗分流管导致脑脊液引流过度,颅内低压.常无明显的临床表现,复查CT或MRI时显示皮质塌陷和硬膜下血肿或积液.应用较大阻抗的分流装置或加装抗虹吸阀,避免过度引流,有可能预防本并发症.轻度硬膜下血肿或积液,可保守治疗；明显的或有症状的硬膜下血肿或积液,应进行手术治疗,前者可行钻孔引流,后者可行积液-腹腔分流术.　　(3)分流不足：病人术后症状无改善,影像学检查发现脑室扩大依然存在或改善不明显.主要原因是使用的分流管阀门压力不适当,导致脑脊液排出不畅.需更换合适压力的阀门.术前判断病人的实际需要,选择合适压力的阀门是预防本并发症的关键.　　4.裂隙脑室综合征裂隙脑室综合征(slitventriclesyndrome)　　发生率为0.9%～55%,可以发生在交通性或非交通性脑积水病人的术后.裂隙脑室综合征是指分流手术后数年(平均为4.5～6.5年)出现颅内压增高的症状,如头痛,恶心,呕吐以及共济失调,反应迟缓,昏睡等,CT检查却发现脑室形态小于正常,检查分流管阀门为按下后再充盈缓慢,提示分流管脑室端阻塞.裂隙脑室综合征的发病机制是由于脑脊液长期过度引流所致：当脑脊液大量引流后,脑室缩小,分流管脑室端发生功能性阻塞.在脑室顺应性较好时,脑脊液积聚可引起脑室的扩大,从而解除了阻塞,恢复分流管功能；长期反复的分流管功能性希望我的回答对你有帮助。