患者姓名：胡*华 性别：女 年龄：45
入院时间：2008年05月22日
入院情况：因双下肢痹痛2周
入院时症见：步行入院，神志清醒，精神一般，颈肩部酸痛，时有双上肢麻痹，以双手为重；双下肢痹痛，伴双足底麻木，无腰痛，无间歇性跛行；纳一般，无胃痛、胃胀，睡眠差，二边调，无恶寒发热，无恶心呕吐。
体格检查：脊柱生理弯曲正常。颈椎活动正常，C4-6棘旁左侧压痛，无叩击痛。双上肢肌力正常，肌张力不高，双上肢腱反射正常，双侧臂丛牵拉实验（一），压顶实验（一），双手霍夫曼征（一）。腰椎活动度正常。腰部无压痛，无叩痛。双下肢肌力、肌张力正常。双下肢感觉正常。双 下肢肌肉无明显萎缩。双侧直腿太高实验（一），加强实验（一），双侧股神经前拉实验（一）。双下肢跟、膝腱反射正常，肢端血运、感觉及趾活动正常。
主要辅助检查：2007年12月21日我院体检时拍X线结果显示“颈5椎体不稳，颈5/6椎间盘病变”。2008年5月17日市人民医院腰椎CT示：腰4/5椎间盘轻微膨出，相应硬膜囊、侧隐窝及神经根受压。
入院诊断：中医诊断：痹征（病）（肝肾亏虚，气滞血瘀）
西医诊断：1 椎间盘变性（腰椎间盘突出症L4/5）
2 颈型颈椎病（C5椎体不稳）
诊疗经过：入院后，完善各项有关检查进一步了解病情。患者双下肢痹痛，间有双上肢麻痹，查体未见有阳性体征，症状重、体征轻，请妇科、神经科会诊排除相关疾病。妇科会诊后认为：停经查因：月经失调？处理意见：查尿妊娠实验以排除怀孕可能。行阴道B超检查以了解子宫情况。如果妊娠（-）妇科B超无异常，可予药物催经：安宫黄体酮4mg Tidx5天。患者暂不愿服药停经。神经科主任会诊后认为：目前未见神经系统定位征，暂无须特殊处理。骨科予颈部中频治疗以活血。舒乐安定口服镇静安眠。中医以“虚则补之，实则泻之”为则，以“补益肝肾，活血通络”位法治疗。
出院情况：经治疗后现患者颈肩部仍有轻微酸痛，偶有双手麻痹，双下肢痹痛时轻时重，双足底时有麻木感，夜间症状明显；纳一般，眠可，二便调。舌暗红，苔白，脉弦细。
6月2日出院至今，双上肢麻痹痛感增强，面部肌肉伴有麻痹，似蚂蚁咬般，夜间感觉更强烈，只有不停走动，累了才能睡一下，苦不堪言．
谢谢
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