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睾丸肿瘤

tumors of testis

　　较少见，多数为恶性。但在阴囊肿瘤中，以睾丸肿瘤最多，占男性恶性肿瘤的1.44％,多发于15～35岁,婴儿期以卵黄囊肿瘤最常见，50岁以上者多为精原细胞瘤。目前由于诊断及综合化学治疗的进步，死亡率已显著降低，将近75％的患者可治愈。

　　睾丸肿瘤的病因不明。流行学调查，肿瘤的发生有种族差异,黑色人种中罕见。异位或未下降的睾丸,发生肿瘤的机会较正常睾丸高20～48倍。先天性生殖上皮发育异常可能与睾丸的下降不全及肿瘤的形成有关，在隐睾及对侧睾丸中均可见到发育不全的组织。临床上，单侧隐睾患者，对侧正常睾丸也易发生肿瘤。腮腺炎睾丸炎后萎缩的睾丸或睾丸发育异常者，易患肿瘤，这类患者行睾丸活检时,可发现原位癌。作对侧睾丸活检时,亦偶见原位癌。腹内隐睾及双侧隐睾患者，肿瘤发病率较单侧隐睾者高，10岁以后行睾丸复位术者，不能防止肿瘤的发生。

　　病理 　睾丸肿瘤分为两大类，一类从原始生殖细胞发展而来，称为生殖细胞肿瘤。其中包括精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌等，占睾丸肿瘤的90～95％。另一类从性索间质组织发生，为非生殖细胞瘤，较少见，包括有内分泌紊乱表现的睾丸间质细胞瘤及支持细胞瘤。

　　生殖细胞瘤由单纯一种细胞组成，约40％的肿瘤为混合型，含有两种或两种以上的组织。肿瘤发生转移时，在病理上与原发肿瘤不同，含有另一种或多种肿瘤组织成分。睾丸生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤性生殖细胞瘤和非精原细胞瘤性生殖细胞瘤。

　　精原细胞瘤 　最常见的睾丸肿瘤，多见于未降或异位睾丸，因白膜未被破坏，仍保有睾丸的轮廓，肿瘤切面灰白光滑，少有坏死，多沿淋巴转移，肿瘤对放射线治疗敏感，恶性较低。

　　胚胎癌 　体积较小，由于侵犯白膜与附睾，常使睾丸变形，肿瘤呈灰红色，有出血、坏死。细胞大，分化不良，排列呈上皮样，恶性较高，易经血行和淋巴转移。

　　卵黄囊肿瘤（内胚窦瘤） 　多见于4岁以下幼儿,其组织结构类似鼠类胎盘的内胚窦，瘤体中可找到肾小球样体,细胞排列呈疏松空网状,细胞中可见多数伊红圆形小滴，免疫细胞化学检查证明该类小滴为甲胎蛋白。

　　绒毛膜上皮癌 　很少见，仅占肿瘤的1％,但局灶性病变常与其他肿瘤如胚胎癌及畸胎瘤等并存。肿瘤中含有滋养细胞层和合体细胞层，二者排列犹如胎盘的绒毛，此为诊断的重要依据。肿瘤易侵犯血管，引起出血、坏死。病人的早期症状常为转移癌引起的症状，合体细胞能制造人绒毛膜促性腺激素(HCG),临床可借测定其β－单位(β-HCG)以了解肿瘤发展的情况。

　　畸胎瘤 　多见于30岁壮年男子,瘤中含有3个胚层的组织结构，组织学形态虽属良性，但连续切片常可于瘤体中发现胚胎癌微小病灶，近1/3患者于5年内发生转移。畸胎瘤伴有胚胎癌成分的肿瘤称畸胎癌，为常见的混合型睾丸瘤。

　　肿瘤的转移 　睾丸淋巴的解剖决定其淋巴转移的途径与外科手术范围，睾丸淋巴与四周阴囊无交通，胚胎发育时,睾丸从泌尿生殖脊第二腰椎水平下移至阴囊,故睾丸淋巴主要限于肾蒂与腹主动脉分叉处范围内的腰淋巴结。右侧睾丸淋巴主要引流至右精索静脉进入下腔静脉水平处的主动脉、腔静脉间淋巴结，而左侧者引流至左侧肾蒂下方的主动脉前及主动脉旁淋巴结。部分肿瘤可向对侧转移，左侧睾丸肿瘤向右转移时，淋巴结多限于下腔静脉外、肾蒂与右侧精索静脉进入下腔静脉的范围内,而右向左转移时,引流则限于左侧肾蒂与肠系膜下动脉之间。其次肿瘤可向纵隔、左锁骨上及肝、肺、髂骨等处转移。绒毛膜上皮癌及卵黄囊肿瘤易经血行转移，若肿瘤侵及精索及阴囊，则髂外和腹股沟淋巴结也可有转移。

　　临床表现和诊断 　常见无痛性睾丸增大，少数病人可有疼痛。隐睾患者腹部或腹股沟处出现肿块时，首先应想到异位睾丸发生肿瘤的可能，由于肿瘤分泌大量的HCG,患者乳房可增大并伴有乳头色素沉着。体检时，睾丸显著增大、质硬、有沉重感,正常睾丸感觉消失,透光试验阴性。少数患者睾丸肿瘤很小,睾丸形态正常,但已有远处转移,用B型超声检查方可发现睾丸内有肿瘤。凡阴囊内或腹股沟处肿物，为时较长，对抗生素治疗无反应者，应提高警惕。体检时应注意腹部及锁骨上有无肿块,可采用淋巴造影、腹部B型超声及CT检查、胸片、全肺断层等，对转移瘤的诊断准确率很高，同时借助肿瘤标记物（瘤标）的检查，对肿瘤的分期更为可靠。

　　肿瘤标记物 　睾丸肿瘤可产生糖蛋白人绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白(AFP),此类物质的测定对肿瘤的分期、治疗及随访具有重要意义，故称为瘤标。约90％的非精原细胞瘤患者，HCG与AFP增高，但40％的患者只分泌上述一种瘤标，故二者应同时测定。HCG轻度增高,偶可由体内过多的黄体生成素引起,黄体生成素与HCG在放射免疫测定中可有交叉反应。睾丸肿瘤化疗后，睾丸功能低下，可促使黄体生成素增高，使瘤标测定为假阳性，必要时，应使用睾丸酮抑制黄体生成素后再予测定。理论上精原细胞瘤不产生HCG，若有升高(7～10％)，表明肿瘤内含有非精原细胞成分，应按非精原细胞瘤性生殖细胞瘤治疗。睾丸肿瘤切除或化疗后，体内瘤标若持续增高，说明体内有转移或仍残留有肿瘤。瘤标的测定亦可作为术后病人随访及对化疗的监测，瘤标对肿瘤复发的预测一般较临床症状的出现早半年时间。早期肿瘤已行手术切除，而术后瘤标持续增高，即使临床未发现肿瘤，也是进行化学治疗的指征。进行全程化疗后，瘤标仍持续增高，说明肿瘤尚未彻底肃清，需继续进行化学治疗。 AFP胎儿时血清值高达3mg/ml，生后一周岁降至16ng/ml以下，半衰期为5天，肝及消化道肿瘤均可增高。HCG的正常值少于1ng/ml，半衰期为18小时，检测时应予注意。

　　肿瘤的分期 　分三期：Ⅰ期：肿瘤限于睾丸及其附件，睾丸切除后，瘤标恢复正常。Ⅱ期：肿瘤转移至腹膜后淋巴结，睾丸切除后，瘤标不下降。①腹膜后淋巴结清除后，病检阴性，但术后瘤标恢复正常，表明淋巴结内有微转移，病检未能发现。②腹膜后淋巴结病检有转移,术后瘤标恢复正常。若腹膜后淋巴结清除后,瘤标不下降,表明淋巴结未切净，或已有远处转移。Ⅲ期:转移超过腹膜后淋巴结，横膈以上淋巴结或其他脏器有转移。

　　治疗 　睾丸肿瘤一经诊断，应尽早经腹股沟将睾丸连同鞘膜整块切除。手术时应阻断精索防止肿瘤扩散，不要经阴囊探查、手术或穿刺，以免癌细胞侵及阴囊、随阴囊淋巴转移。然后根据睾丸病理，制定下一步治疗方针。

　　精原细胞瘤 　精原细胞瘤对放射治疗非常敏感，Ⅰ、Ⅱ期患者均可采用放射治疗。Ⅰ期患者于睾丸切除后行预防性放射治疗,放射范围上达胸11椎体,下至同侧腹股沟,对主动脉旁及髂腹股沟淋巴结进行放射治疗,四周内给予3000拉德。若患者曾经阴囊行睾丸切除或鞘膜及精索已为肿瘤侵犯,则病侧阴囊亦应包括在放射区内,治愈率95％以上。Ⅱ期患者转移灶较小。淋巴结小于5cm,腹部未扪到肿物者,除放射治疗外,对局部淋巴结加照10Gy(1000rad)，并对纵隔及锁骨上区进行放射治疗,治愈率可达75～90％。对腹部有肿物的患者，单纯放射治疗效果不良，约38％于放射治疗后复发。故对此类患者及伴有远处转移的Ⅲ期患者，宜采用综合性化学治疗。少数反应不良，腹部仍存有肿物者，可于化疗后再行手术或放疗，疗效可有显著提高。中国创制的N-甲酰溶肉瘤素，对本病有突出的疗效。

　　非精原细胞瘤性生殖细胞瘤 　这类肿瘤包括胚胎癌、卵黄囊肿瘤、绒毛膜上皮癌及畸胎瘤等。非精原细胞瘤性生殖细胞瘤对放疗不敏感，Ⅰ、Ⅱ期患者应于睾丸切除后行腹膜后淋巴结清除，但手术只能清除局限于一定解剖范围内的肿瘤，手术后残留下来的肿瘤及远处转移病灶，则须采用化学治疗。腹部肿物体积较大，难于切除者，可先用化疗，待体积缩小后，再予切除。近年来采用综合化学治疗，可使约70％的晚期患者治愈，化疗后再切除残余的肿瘤，可进一步使约10％的患者免于死亡。故近年来对腹部已有肿块的Ⅱ期及Ⅲ期病人，均采用综合化学治疗为主、手术为辅的方针。

【诊断】

（一）肿瘤标记（瘤标） 目前应用最广的是胎甲球（AFP）和人类促性腺激素（HCG）。

AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌时升高；纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。

HCG：正常值＜1ng/ml，全部绒癌和40%～60％胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5％～10％阳性。

应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5％～10％，即90％以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10％，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。

(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。

(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶＜2cm的病变。

另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

【治疗措施】

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分，以下分别讨论治疗方案。

(一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90％～95％可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，则纵隔及锁骨上区亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可达80％以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20％～30％，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高，60％～100％有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。

睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有＞10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的放疗效应。

(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，第l期病例手术证明约10％～20％已有转移，即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期远处转移144例中肺89％，肝73％、脑31％、骨30％、肾30％、肾上腺29％、消化道27％、脾13％、腔静脉11％。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。

婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4％左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。

化疗：化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。

化疗方案PvB为基础应用最广，即顺铂，长春新硷，博来霉素组成。常用方案：顺铂20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，长春新硷o．2mg／kg。第2年，博来霉素30mg／周，第2、9、16日，3周为一疗程，共12周。

上述三药综合治疗，部分缓解可达100％，完全缓解70％。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗，亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗，可减少对病人不必要的打击。

腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。